索 引 号 : T0140-0501-2017-00274 主题分类: 劳动、人事、监察;社会保障
发布机构: 市人力资源和社会保障局 成文日期: 2017-02-08
标       题: 济源市人力资源和社会保障局关于印发《济源市城乡... 发文字号: 济人社〔2017〕8号

济源市人力资源和社会保障局关于印发《济源市城乡居民基本医疗保险门诊重症 慢性病鉴定标准和待遇标准》的通知

 

各定点医疗机构,各有关单位:

根据《济源市城乡居民基本医疗保险门诊重症慢性病管理办法》(济人社〔2017〕6号)文件规定,为进一步规范我市城乡居民基本医疗保险门诊重症慢性病管理,确保慢性病申报、鉴定和待遇发放等各项工作顺利开展,特制订本标准,现印发给你们,请认真贯彻执行。

                           

   2017年124

济源市城乡居民基本医疗保险门诊重症慢性病

鉴定标准和待遇标准

 

一、普通门诊慢性病病种(共25种)

   一)慢性肾小球肾炎

1.鉴定标准:

1)起病缓慢,病情迁延,时轻时重。尿化验异常,有蛋白尿、血尿、水肿、高血压等肾炎综合症临床表现;

2)检测尿蛋白≥1.0g24h及尿蛋白++,两次以上;持续血尿:尿红细胞≥5个或红细胞计数≥10000个/ml

3)影像学检查提示双肾弥漫性病变、双肾萎缩、囊性改变;

4)除外继发性肾小球肾炎及遗传性肾小球肾炎。

2.待遇标准:月最高支付限额为250元。

   (二)肾病综合征

1.鉴定标准:

1)大量蛋白尿(>3.5g/24h尿);明显低蛋白血症(白蛋白<30g/L);

2)伴有明显水肿,高脂血症。

2.待遇标准:月最高支付限额为250元。

(三)糖尿病并发症

1.鉴定标准:

1)已确诊的糖尿病患者及相关实验室检查;

2)严重的糖尿病并发症:

心血管:心脏扩大,严重心律失常,心电图缺血改变(ST-T典型改变),心功能不全,下肢动脉硬化、有供血障碍者;

脑血管:符合脑血管病后遗症医保门诊重症标准者;

肾病:有明显的蛋白尿++)以上;

眼:糖尿病视网膜病变II级以上;

神经:严重的周围神经病变,经肌电图或诱发电位证实者。

3)实验室检查证实有适应症,空腹血糖≥7.0mmol/L两次。

第(1)、(3)条为必备项,且同时具备第(2)条中至少一项。

2.待遇标准:月最高支付限额为300元。

(四)甲状腺功能减退

1.鉴定标准:

1)有甲减的相关症状和体征表现;

2)甲状腺功能、血清TSHX线等检查指标符合标准;

3)须甲状腺激素类替代治疗。

2.待遇标准:月最高支付限额为100元。

(五)急性脑血管病后遗症

1.鉴定标准:

1)有脑血管病病史:脑血栓形成、脑栓塞、脑出血、蛛网膜下腔出血;

2)经CTMRI等辅助检查证实;

3)肢体功能明显障碍,肌力级以下,肌张力亢进;

4)失语;

5)球麻痹(吞咽困难,构音障碍);

6)智能障碍甚至意识障碍。

第(1)、(2)条为必备项,且同时具备第(3-6)条至少一项。

2.待遇标准:最高支付限额为200元。

   (六)帕金森综合征

1.鉴定标准:

1)典型的静止性震颤、肌强直、运动迟缓、姿势步态障碍症状。至少具备其中两项症状,且前两项症状中至少具备一项;

2)相关的头颅CTMRI检查。

2.待遇标准:月最高支付限额为250元。

(七)癫痫

1.鉴定标准:

1)具有典型的临床发作表现为大发作、小发作、精神运动性发作和局限性发作,且反复发作;

2)脑电图检查证实。

2.待遇标准:月最高支付限额为100元。

(八)心力衰竭

1.鉴定标准:

心功能级(心衰Ⅱ°)以上。

1)有长期的基础心脏病史;

2)临床表现:体力活动明显受限,轻体力活动即感疲乏、心悸、胸闷、呼吸困难或心绞痛;除基础心脏病的固有体征外,可有心脏扩大等;

3X线:可有心脏扩大、有肺淤血表现;

4)心电图:可有心房、心室肥大、心律失常、心肌缺血明显、心肌梗塞等基础病改变;

5)超声改变:可有相应基础心脏病的改变。

第(1)、(2)条为必备项,且同时具备第(3-5)条至少一项。

2.待遇标准:月最高支付限额为200元。

(九)冠心病(非隐匿型)

1.鉴定标准:

1)既往有心肌梗死、冠状动脉支架植入术或冠状搭桥病史;

2)临床表现为反复发作性心绞痛;

3)心电图检查阳性;

4)运动负荷试验符合阳性诊断标准;

5)选择性冠状动脉造影阳性;

6)动态心电图检查阳性。

2.待遇标准:月最高支付限额为300元。

(十)期以上高血压病  

1.鉴定标准:

1)有高血压病史。

2)血压达到诊断高血压标准,并至少有以下两种器官损害表现:

①X线、心电图或超声心电图显示左心室肥大;

眼底检查显示视网膜动脉普遍或局限性变窄;

生化检查见蛋白尿或血清肌酐升高;

血管超声显示动脉壁增厚或动脉粥样硬化性斑块;

缺血性或出血性脑血管病。

2.待遇标准:月最高支付限额为150元。

(十一)肺源性心脏病

1.鉴定标准:

1)有慢性支气管炎、肺气肿及其它肺疾病或肺血管病史。

2)查体颈静脉怒张、肝大压痛、肝颈静脉回流症阳性,下肢水肿及体静脉压升高等。

3)心电图、X线胸片、心脏彩超等有右心增大肥厚的征象。

2.待遇标准:月最高支付限额为200元。

(十二)慢性阻塞性肺气肿

1.鉴定标准:

1)有慢性支气管炎、肺气肿及其他胸肺疾病病史;

2)有慢性咳嗽、咯痰、气喘等症状及发绀、杵状指等肺气肿体征;

3)相应的胸部X线检查;

4)肺功能检查提示:FEV1/FVC<70%  FEV1<80%,或残气量/肺总量≥40%

2.待遇标准:月最高支付限额为200元。

(十三)支气管哮喘

1.鉴定标准:

1)反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽,多与接触变应原等有关;

2)发作时在双肺可闻及散在或弥漫性,以呼气相为主的哮鸣音,呼气相延长;

3)有相应的X线表现:两肺纹理增粗、紊乱,呈网状或条索状、斑点状阴影;

4)临床表现不典型者(如无明显喘息或体征)应至少具备以下一项试验阳性:

支气管激发试验或运动试验阳性;

支气管舒张试验阳性;

昼夜PEF变异率≥20%

2.待遇标准:月最高支付限额为200元。

(十四)慢性乙型肝炎

1.鉴定标准:

1)临床特征:反复乏力,消化道症状,肝区不适,肝大有压痛、脾大等;

2)血清转氨酶反复升高,肝功能异常等;

3)有慢性肝炎病史。

2.待遇标准:月最高支付限额为700元。

(十五)肝硬化

1.鉴定标准:

即为肝硬化失代偿期。

1)长期肝炎、肝硬化病史或住院经历;

2B超显示肝硬化存在,腹水存在;

3)肝功能显示转氨酶升高、蛋白倒置等;

4)门静脉高压,食道、腹壁静脉曲张,低蛋白血症等体征。

2.待遇标准:月最高支付限额为300元。

(十六)重度溃疡性结肠炎

1.鉴定标准:

1)慢性腹泻,呈粘液、脓血便;

2)反复大便常规和培养无病原体发现;

3)肠镜检查显示结肠粘膜病变伴有溃疡形成,除外结核、肿瘤等疾患。

2.待遇标准:月最高支付限额为300元。

(十七)精神分裂症

1.鉴定标准:

1)联想散漫或破裂性思维贫乏或逻辑倒错;

2)原发性妄想(妄想知觉、妄想心境),或毫无联系的两个或多个妄想或妄想自相矛盾或妄想内容自相矛盾,荒淡离奇;

3)情感倒错或情感不协调或情感淡漠;

4)评论性(争议性、命令行)幻听或思维化声或持续一个月以上反复出现的言语性幻听、或假性幻听;

5)紧张症状群或怪异愚蠢行为;

6)意识减退较以往显著的孤傲、懒散;

7)有被动体验或被控制体验或洞悉感或思维被播散体验;

8)思维被插入或被撤走或思维中断或强制性思维,或病理性象征性思维,语词新作。

确定无疑有上述症状中至少两项,且非继发于意识障碍,智能障碍以及情感高涨或低落。

2.待遇标准:月最高支付限额为150元。

(十八)抑郁症

1.鉴定标准:

1)以心境低落为主,同时伴有下列4项以上症状:

持续的情绪低落,无愉快感;

疲倦乏力或缺乏精力;

精神运动性迟滞或激越冲动;  

联想困难或自觉思考能力下降,工作能力下降;

自我评价过低、自责、有内疚感或伴有精神病性症状;   

反复出现想死的念头或有自杀、自伤行为;

睡眠障碍:如失眠、早醒或睡眠过多;

食欲降低或明显体重下降。

2)有明显的痛苦烦恼,或在社交、职业、或其他重要方面的功能缺损

3)病情反复发作3次或病程在3年以上,每次发作符合症状标准和严重标准且持续至少2周;至少有一次专科医院住院系统治疗,或专科门诊系统治疗一年以上。

2.待遇标准:月最高支付限额为150元。

(十九)躁狂症

1.鉴定标准:

1)以情绪高涨或易激惹为主,并至少有下列3:

注意力不集中或随境转移;

语量增加;

思维奔逸(语速增快、言语迫促等)、联想加快或意念飘忽的体验;

自我评价过高或夸大;

精力充沛、不感疲乏、活动增多、难以安静,或不断改变计划和活动;

鲁莽行为(如挥霍、不负责任,或不计后果的行为等);

睡眠需要减少;

性欲亢进

2)严重标准:严重损害社会功能,或给别人造成危险或不良后果。

2.待遇标准:月最高支付限额为150元。

(二十)偏执性精神障碍

1.鉴定标准:

1)以系统妄想为主要症状,内容较固定,并有一定的现实性,不经了解,难辨真伪。主要表现为被害、嫉妒、夸大、疑病,或钟情等内容。

2)严重标准:社会功能严重受损和自知力障碍。

符合症状标准和严重标准至少已持续3个月。

2.待遇标准:月最高支付限额为150元。

(二十一)系统性红斑狼疮

1.鉴定标准:

1)面颊部蝶形红斑;

2)盘状红斑;

3)光过敏;

4)口腔溃疡;

5)关节炎;

6)浆膜炎:胸膜炎或(及)心包炎;

7)神经系统异常:抽搐、精神异常;

8)尿检异常:蛋白尿、尿中红细胞和(或)管型;

9)血液系统异常:溶血性贫血或淋巴细胞或血小板减少;

10)免疫学检查异常:ACA阳性或抗DNA抗体增高或抗SM抗体阳性;

11)抗核抗体(ANA)效价增高。

具备以上条件中4项以上,其中第(1-7)条中须具备2条以上,第(8-11)条中须至少具备2条。

2.鉴定标准:月最高支付限额为300元。

(二十二)类风湿性关节炎

1.鉴定标准:

1)晨僵持续至少1小时(每天),至少6周。

2)有三个或三个以上的关节肿胀,至少6

3)腕、掌指、近指关节肿胀至少6

4)对称性关节肿胀至少6

5)有皮下类风湿结节

6X线摄片改变:骨质侵蚀或肯定的骨质脱钙

7)类风湿因子(1:80以上)。

2.待遇标准:月最高支付限额为300元。

   (二十三)强直性脊柱炎

1.鉴定标准:

1)腰痛、僵硬3个月以上活动改善,休息无改善;

2)腰椎额状面和矢状面活动受限;

3)胸廓活动度低于相应年龄、性别的正常人;

4)双侧骶髂关节炎达到或超过2级或单侧骶髂关节炎34级。

注:2级为轻度异常,可见局部侵蚀、硬化,但关节间隙正常;3级为明显异常,存在侵蚀、硬化、关节间隙增宽或狭窄、部分强直等其中1项或1项以上改变;4级为严重异常表现为完全性关节强直。

第(4)条为必备项,且同时具备第(1-3)条至少一项。

2.待遇标准:月最高支付限额为300元。

(二十四)系统性硬化症

1.鉴定标准:

1)相关病史及症状体征:提供既往住院病历复印件或相关医院门诊病历;

2)相关免疫检查:血细胞分析,尿液分析,抗核抗体,抗dsDNA抗体,ENA抗体谱,补体C3C4检查

2.待遇标准:月最高支付限额为300元。

(二十五)白塞氏病

1.鉴定标准:

1复发性口腔溃疡

2)复发性生殖器溃疡;

3)虹膜睫状体炎及前、后葡萄膜炎;

4)皮肤损伤;结节红斑、假性毛囊炎、脓性丘疹、痤疮样结节;

5)针刺试验阳性。

第(1)条为必备项,第(2-5)条中至少具备两项。

2.待遇标准:月最高支付限额为300元。

二、特殊门诊慢性病病种(共12种)

(一)慢性肾功能衰竭

1.鉴定标准:

1)有明显慢性肾功能不全失代偿期或衰竭期的临床表现:胃肠道表现;血液系统表现;心血管系统症状;皮肤粘膜表现;水、电解质、酸碱平衡紊乱;肾脏形态学检查:肾体积缩小。

2)有肾功能异常:CCr<50ml/min,血尿素氮超过9mmol/L,血肌酐大于350umol/L

2.待遇标准:月最高支付限额为300元。

(二)器官移植术后(抗排异治疗)

1.鉴定标准:

1)肾脏、骨、骨髓、异体移植术后需长期抗排异反应治疗者;

2)须持有医院关于器官移植手术的证明及病历;

3)心脏瓣膜、血管移植术后抗凝治疗不包括于内。

2.待遇标准:月最高支付限额,年度最高支付限额为医疗保险封顶线。

(三)恶性肿瘤

1.鉴定标准:

1)经病理学诊断确诊;

2)根据病史、体征、结合X线摄片、B超、CTMRIAFPPET等辅助检查明确诊断为恶性肿瘤的。

2.待遇标准:无月最高支付限额,年度最高支付限额为医疗保险封顶线。

(四)白血病

1.鉴定标准:

1)起病急缓不一,急者以高热、感染、出血为主要表现,有贫血、发热、出血、器官和组织浸润表现

2)血象检查:白细胞异常。骨髓象:骨髓增生活跃或极度活跃,原始细胞占非红系细胞大于30%,可出现裂孔现象。白细胞性原始细胞常有形态异常,Auer小体见于AML

2.待遇标准:无月最高支付限额,年度最高支付限额为医疗保险封顶线。

(五)动脉支架置放术后(抗凝治疗18个月) 

1.鉴定标准:

依据病历、手术记录,心电图、心脏彩超、心导管检查、冠状动脉螺旋CT或冠状动脉造影术手术记录等进行判断。

2.待遇标准:月最高支付限额为300元。

(六)心脏换瓣膜术后(抗凝治疗)

1.鉴定标准:

依据病历、手术记录,心电图、心脏彩超、心导管检查、冠状动脉螺旋CT或冠状动脉造影术手术记录等进行判断。

2.待遇标准:月最高支付限额为100元。

(七)丙型病毒性肝炎(干扰素治疗1年)

1.鉴定标准:

   1)慢性病毒性丙肝病史超半年,化验肝功异常;

   2)住院诊断明确,出院后一直接受抗病毒治疗;

   3)肝功能持续或反复异常6个月以上,或无明确临床症状,但肝组织学有坏死和炎症;

4)有丙肝相关病学依据或B超提示慢性肝损害。

至少具备(1-4其中三项。

2.待遇标准:无月最高支付限额,年度最高支付限额为医疗保险封顶线。

(八)骨髓增生异常综合征

1.鉴定标准:

1)临床表现以贫血症状为主,可兼有发热或出血;

2)血象全细胞减少,或任一,二系细胞减少,可有巨大红细胞,巨大血小板,有核红细胞等病态造血表现;

3)骨髓象有三系或二系,或任一系血细胞的病态造血,或是淋巴样小巨核细胞。

2.待遇标准:无月最高支付限额,年度最高支付限额为医疗保险封顶线。

(九)真性红细胞增多症

1.鉴定标准:

1)临床有多血表现皮肤、粘膜呈绛红色,尤以两颊、口唇、眼结合膜、手掌等处为重;脾肿大;高血压、或病程中有过血栓形成。

2)实验室检查红细胞容量增多男性>36ml/kg,女性>32ml/kg动脉血氧饱度≥92%;如仅符合上述两项着,则必须具备下列任何两条次要诊断标准:白细胞增多;血小板增多;中性粒细胞碱性磷酸酶活性增高;血清维生素B12增高(666mol/L)或未饱和维生素B12结合力增高(1628mol/L)

2.待遇标准:无月最高支付限额,年度最高支付限额为医疗保险封顶线。

(十)小儿脑瘫康复治疗

1.鉴定标准:

有相应的临床症状及医学诊断证明,在康复定点医疗机构接受门诊治疗。

2.待遇标准:无月最高支付限额,年度最高支付限额为医疗保险封顶线。

(十一)肺结核

1.鉴定标准:

1)全身症状:全身不适、倦怠、乏力、发热、盗汗;

2)局部症状:咳嗽、咳痰、咳血、胸痛;

3)实验室检查:

涂阳肺结核:2份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性;1份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性加肺部影像学检查符合活动性肺结核影像学表现;1份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性加1份痰标本结核分枝杆菌培养阳性。

仅培阳肺结核: 痰涂片阴性,肺部影像学检查符合活动性肺结核影像学表现加1份痰标本结核分枝杆菌培养阳性。

肺部病变标本病理学诊断为结核病变者。

涂阴肺结核:三次痰涂片阴性,胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变且伴有咳嗽、咳痰、咯血等肺结核可疑症状或结核菌素试验强阳性或抗结核抗体检查阳性或肺外组织病理检查证实为结核病变者;三次痰涂片阴性的疑似肺结核病例经诊断性治疗或随访观察可排除其他肺部疾病者。

2.待遇标准:无月最高支付限额,年度最高支付限额为医疗保险封顶线。

(十二)结核性胸膜炎

1.鉴定标准

1)在胸水中查到结核分枝杆菌或胸膜活检病理学检查为结核病变;

(2)具有典型的胸膜炎症状及体征同时符合以下辅助检查指标中至少一项者(结核菌素皮肤试验反应≥15mm;血清抗结核抗体阳性;肺外组织病理检查证实为结核病变;胸水常规及生化检查符合结核性渗出液改变)或临床上可排除其他原因引起的胸腔积液。

2.待遇标准:无月最高支付限额,年度最高支付限额为医疗保险封顶线。

 

 

 

 

 

 

 

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